Beskriv faktorer som höjer smärttröskeln

Långvarig smärta hos äldre förmå behandlas icke-invasivt tillsammans med icke farmakologisk alternativt farmakologisk behandling och/eller tillsammans med invasiv behandling. Kombinationer från behandlingsmetoder kunna krävas till för att nå acceptabel smärtlindring. Icke-farmakologisk smärtbehandling skall ständigt prövas nära långvarig smärta ifall samt då därför existerar möjligt.

Icke farmakologisk smärtstillande behandling

• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) samt akupunktur förmå ge god smärtlindring nära långvarig smärta, dock existerar ej systematiskt undersökt hos äldre.

• Kognitiv beteendeterapi, Acceptance Commitment Therapy, ACT samt stödjande samtal är kapabel öka livskvaliteten hos äldre tillsammans med långvarig smärta.

• Kyla samt värme (via s k vetekudde alternativt värmedyna) existerar smärtbehandlingar tillsammans med utdragen tradition. Den vetenskapliga evidensen existerar dock många måttlig.

• Avlastning från leder samt smärtsamma sår, strategier på grund av för att övervinna ett ibland övermäktig dagligt liv, samt utprovning från tekniska hjälpmedel förmå artikel verkningsfullt nära långvarig smärta, ofta vilket sektion inom ytterligare behandling.

• Träning från muskelstyrka, koordination samt balans ökar livskalitet, reducerar smärta samt risken till fall.

Farmakologisk smärtstillande behandling

Jämfört tillsammans placebo, äger medicin mot vanliga samt långvariga smärttillstånd hos äldre personer många små resultat vid gruppnivå.

Medan enstaka sektion individer förmå äga god konsekvens, förmå farmakologisk smärtstillande behandling även orsaka mer alternativt mindre allvarliga biverkningar samt bör därför följas upp noggrant.

Nociceptiv smärta

• Paracetamol (Alvedon, Panodil, Pamol) existerar förstahandsbehandling nära nociceptiv smärta.

  Illamående

  Dygnsdosen på grund av äldre bör minskas mot maximalt 3 g på grund av för att undvika lever- och/eller njurpåverkan (se nedan). behandling under lång tid existerar ej välundersökt samt bör omprövas nära upprepade tillfällen. testa för att sätta ut paracetamol på grund av för att bedöma ifall behandlingen fullfölja någon skillnad.

• NSAIDs (non steroidal anti inflammatorisk drugs), t ex diklofenak (Voltaren), ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin), samt Cox II-selektiva preparat, t ex celecoxib (Celebra), etoricoxib (Arcoxia), existerar kontroversiella hos äldre p g a den allvarliga biverkningsprofilen.

  Akut smärta är mycket vanligt hälsoproblem inom alla åldersgrupper och en av de vanligaste symtom inom sjukvården

  Korttidsbehandling tillsammans låga mot måttliga doser kunna övervägas nära god smärtstillande utfall samt hos patienter liksom följs upp noga avseende njurfunktion samt biverkningar.

  För flera äldre existerar dessa medicin kontraindicerade p g a fara för:

  • Njurpåverkan

  • Ulcus

  • Blödningar

  • Magbesvär

  • Kardiovaskulär morbiditet såsom hjärtinsufficiens, trombos/emboli samt koronarsjukdom 

• Mindre potenta opioider vilket kodein (Citodon) samt tramadol (Tiparol) besitter grundlig interaktioner (se nedan) samt reducerad alternativt ingen analgetisk utfall hos s k långsamma metaboliserare (låga nivåer från CYP2D6, ca 7 % från samtliga västeuropéer), medan ultrasnabba metaboliserare får tydlig inverkan samt upphöjd fara på grund av biverkningar (höga nivåer från CYP2D6, västeuropéer mindre än 1 %, kunna artikel betydligt vanligare inom andra etniska folkgrupper).

  Tramadol är kapabel orsaka förvirring hos äldre samt besvärande abstinens nära nedtrappning alternativt abrupt utsättning. Kodein förmå orsaka tydlig förstoppning samt existerar lika beroendeframkallande likt mer potenta opioider.

• Mer potenta opioider inom nedsänkt dos förmå existera en förbättrad alternativ än höga doser kodein alternativt tramadol nära opioidkänslig smärta hos äldre.

  Potenta opioider utgörs från (i bokstavsordning):

Noggrann resultat angående fördelar respektive nackdelar tillsammans opioidbehandling bör ges, t ex inom form eller gestalt från en s k "opioidkontrakt". resultat vid uppmärksamhet t ex nära bilkörning bör diskuteras både skriftligen samt muntligen. Risken till fall bör beaktas, framför allt angående yrsel och/eller andra riskfaktorer på grund av fall föreligger.

Patienter tillsammans med tidigare alternativt aktuellt beroende (t ex alkohol, medicin, droger) äger högre fara på grund av beroende från opioider än andra patienter samt relativ kontraindikation till opioidbehandling föreligger nära långvarig, icke-malign smärta.

Smärtbehandling från patienter tillsammans med cancersjukdom samt tidigare alternativt pågående beroende/missbruk är kapabel bereda svårigheter till vårdteamet samt kräver goda farmakologiska kunskaper.

All smärta existerar ej opioidkänslig samt evidensen till behandling under lång tid existerar svag. Man bör noga bedöma analgetisk utfall samt biverkningar från opioidbehandling (se Tabell 1 nedan).

ifall biverkningar, trots adekvat behandling från dessa, dominerar samt den smärtstillande effekten existerar små alternativt ingen bör opioidbehandlingen avslutas. Successiv minskning tillsammans ca % från dygnsdosen per nedtrappningstillfälle rekommenderas till för att undvika abstinens.

• Morfin (Dolcontin) finns inom flera olika beredningsformer.

  Morfin besitter god smärtstillande utfall nära opioidkänslig smärta, dock skall undvikas mot patienter tillsammans reducerad njurfunktion vid bas från risken på grund av allvarliga biverkningar (förvirring, sedering, andningspåverkan) orsakade från ackumulation från vattenlösliga aktiva morfinmetaboliter.

• Buprenorfin (Norspan), fentanyl (Matrifen), hydromorfon (Palladon), oxikodon (Oxycontin) samt tapentadol (Palexia) förmå utgöra goda alternativ mot morfin nära opioidkänslig smärta.

• Tapentadol (Palexia) existerar enstaka opioidagonist tillsammans noradrenerg återupptagshämning.

  Vid föränderlig smärta bör smärtskattningen ske vid upprepade tillfällen och hänsyn tas till olika smärtområden

  Tapentadol kunna genom sin dubbla verkningsmekanism samt mer gynnsamma biverkningsprofil ge god smärtlindring på grund av patienter likt ej tolererar andra potenta opioider.

• Ketobemidon (Ketogan) finns ej inom långverkande beredning samt existerar därför olämpligt nära långvarig smärta.

• Metadon äger komplicerad farmakokinetik samt kräver goda farmakologiska kunskaper samt monitorering till för att fungera väl.

  Metadon skall ej ges mot opioidnaiva patienter.

Det saknas klar evidens till opioidbehandling från äldre samt detta finns erhålla jämförelser mellan olika opioider hos äldre patienter. Kliniskt praktiskt måste behandlingen individualiseras samt till vissa patienter fungerar ett behandling väl, medan andra patienter äger förbättrad smärtlindring samt mindre biverkningar tillsammans ytterligare smärtstillande behandling.

Därtill behöver psykosociala faktorer vägas in och deras dynamiska interaktion med patientens helhetssituation värderas (den bio-psyko-sociala modellen)

Laxantia bör ständigt övervägas samtidigt likt opioid sätts in. detta finns även opioidreceptor-antagonister såsom medicindos (Moventig alternativt Rizmoic), kombinationstablett (oxikodon samt naloxon, Targiniq) alternativt s.c spruta (Relistor), likt förmå äga god konsekvens nära opioidinducerad förstoppning.

Långverkande opioider existerar för att föredra nära opioidkänslig långvarig smärta.

sårskydd, till närvarande endast tillgängliga på grund av dem fettlösliga opioiderna buprenorfin (Norspan) samt fentanyl (Matrifen, Durogesic), existerar indicerade nära långvarig opioidkänslig smärta hos patienter tillsammans med sväljningssvårigheter medan oral behandling existerar förstahandsmedel på grund av dem flesta andra patienter.

Lågdos buprenorfinplåster (Norspan), liksom byts ett gång inom veckan, är kapabel artikel en attraktivt behandlingsalternativ på grund av patienter tillsammans exempelvis njurpåverkan och/eller compliance-problematik.

Tabell 1. Vanliga samt mer ovanliga biverkningar från opioider.

Neuropatisk smärta

Läkemedel mot neuropatisk smärta existerar sparsamt studerade hos äldre samt svårt sjuka patienter eftersom dessa grupper ofta exkluderas ifrån läkemedelsstudier.

nära neuropatisk smärta samt nära blandformer, d v s smärta likt orsakats från nociceptiv, neuropatisk och/eller nociplastisk sjukdomslära tillsammans med psykosociala konsekvenser likt nedstämdhet samt funktionsnedsättning, uppnås sällan smärtfrihet. inom bästa fall ses viss smärtlindring. Kombinationer från numeriskt värde alternativt fler medicin kunna artikel nödvändigt dock studier från detta hos äldre tycks saknas.

• Förstahandsmedel nära neuropatisk smärta existerar α2δ-ligander, t ex gabapentin (Neurontin) samt pregabalin (Lyrica) och/eller tricykliska antidepressiva (TCA), t ex amitriptylin (Saroten), vilket förmå kombineras tillsammans övriga första- respektive andra- samt tredjehandsmedel.

• Andrahandsmedel nära neuropatisk smärta existerar opioider och/eller serotonin- samt noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), t ex duloxetin (Cymbalta) samt venlafaxin.

  Patienten ska genom behandlingen få insikt i orsaker, faktorer som förstärker och lindrar smärtan, effekter på nervsystemet, effekter av ändrat beteende och betydelsen av omgivningsfaktorer

• Vid lokaliserad neuropatisk smärta förmå lidokain-plåster (Versatis) samt capsaicin-plåster (Qutenza) äga fördelar framför systemisk behandling tillsammans avseende vid analgesi samt biverkningsprofil. Capsaicinkräm (Capsina) finns även inregistrerat mot postherpetisk smärta.

TCA kunna förorsaka uttalade antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, hjärtarytmier, förvirring samt urinretention.

Detta fullfölja för att TCA bör undvikas helt alternativt ges inom många låga doser mot äldre patienter, t ex mg amitriptylin nära tiden. nära huvud neuropatisk smärta, t ex utlöst från slaganfall förmå TCA artikel indicerade, dock biverkningsprofilen utför för att behandlingen måste följas noggrant.

Minskad elimineringsförmåga från läkemedel

Vid all läkemedelsbehandling från äldre, ej bara nära smärtstillande behandling, måste ordinerande doktor ta hänsyn mot patientens organfunktion, främst lever- samt njurfunktion.

Minskad förmåga för att eliminera medicin genom njurarna är kapabel förutses genom kalkyl från clearance alternativt estimated glomerular filtration rate, eGFR.

Kartlägg om smärtmekanismen är nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk

Dos och/eller doseringsintervall måste anpassas efter elimineringsförmågan.

De flesta medicin bryts ned inom levern, dock en gott mått vid reducerad leverfunktion saknas. nära tydlig leversvikt ökar den relativa perorala biotillgängligheten från t ex morfin. Dosering samt doseringsintervall från analgetika skall anpassas efter leverfunktionen.

nära farmakologisk behandling från äldre tillsammans långvarig smärta bör man inleda behandlingen tillsammans med låga doser.

Interaktioner

Interaktioner mellan medicin vilket bryts ned via cytokrom Penzymer existerar vanliga, framför allt hos äldre eftersom dem ofta behandlas tillsammans med fler medicin än yngre. Exempelvis patienter likt behandlas tillsammans tramadol alternativt kodein inom kombination tillsammans med tricykliskt antidepressivum, såsom amitriptylin, riskerar för att endast erhålla biverkningar.

Både kodein samt tramadol måste metaboliseras via enzymet CYP2D6 till för att ge analgetisk påverkan.

Det är viktigt att lära sig att fokusera på det friska och välfungerande och tona ner problemen

Amitriptylin existerar ett mäktig hämmare från CYP2D6.

Invasiv smärtstillande behandling

Invasiv smärtstillande behandling utgörs från ryggmärgsstimulering, s k spinal cord-stimulation (SCS). SCS förmå ge god smärtlindring framför allt nära svår neuropatisk smärta, t ex efter ryggkirurgi, dock även nära refraktär angina pectoris samt ytterligare ischemisk smärta.

Initialt existerar kostnaden på grund av spinal stimuleringsutrustning upphöjd, dock behandlingen existerar kostnadseffektiv nära långvarig smärta.

Äldre patienter existerar ej exkluderade ifrån granskning samt behandling avseende spinal stimulering.

Dock behövs för att patienten bör behärska hantera stimuleringsutrustningen.

Annan invasiv smärtstillande behandling utgörs från inopererade alternativt bärbara, externa läkemedelspumpar till subkutan, intravenös alternativt spinal läkemedelsadministration. Detta kunna anlända inom fråga nära behandlingsrefraktär svår smärta utlöst från t ex cancersjukdom.